ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Угловой штамп | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии | N ____ от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | от " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии) | (месяц прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании статьи ___ пункта ___ графы ___ расписания болезней | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать нормативный правовой акт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
графы ____ таблицы требований к состоянию здоровья | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать нормативный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
признан(а) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
правовой акт) | (заключение военно-врачебной | |||||||||||||||||||||||||||||||||
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации) указывается, если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданин был освидетельствован в период прохождения военной службы (службы) в войсках | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) приведшее(ая) к смерти " | " | г.; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата смерти) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(службы) указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
без указания соответствующих статей расписания болезней) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
основание | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается при вынесении военно-врачебной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
с прохождением военной службы (службы) в формулировке "военная травма") | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(службы) от " | " | 20 | г. N ____________ отменить. | |||||||||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе приведшего к смерти, с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
прохождением военной службы (службы) от " | " | 20 | г. N _________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Решение: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
отменить, направить на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
в (указать наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | N | ||||||||||
(дата вынесенного решения) | (номер вынесенного решения) | ||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||||||
(воинское (специальное) звание председателя военно-врачебной комиссии) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||
М.П. | |||||||||||||