Угловой штамп воинской части | Начальникам (руководителям) | ||||||||
(подразделения (органа) или организации) | |||||||||
войск национальной гвардии Российской | (наименования медицинских | ||||||||
Федерации, Главного управления кадров | |||||||||
Росгвардии, военно-врачебной комиссии | организаций) | ||||||||
ЗАПРОС | |||||||||
В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации | |||||||||
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения гражданина, | |||||||||
, | |||||||||
поступающего на военную службу (службу) по контракту) | |||||||||
проживающего (проживавшего) по адресу | |||||||||
(указать в соответствии с отметкой | |||||||||
, | |||||||||
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации) | |||||||||
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и их аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет. | |||||||||
Сведения прошу (нужное заполнить): | |||||||||
а) выдать на руки | |||||||||
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||
; | |||||||||
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту) | |||||||||
б) направить | |||||||||
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии) | |||||||||
Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-врачебной комиссии) | |||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||
М.П. | |||||||||
Оборотная сторона
Наименование медицинской организации | Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения |
Психоневрологический диспансер | |
Наркологический диспансер | |
Противотуберкулезный диспансер | |
Кожно-венерологический диспансер |