Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N______

заседания военно-врачебной комиссии по определению степени
тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

"

"

20

г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2. Дата рождения "

"

г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание

(для лиц, уволенных с военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), воинское

(специальное) звание указывается на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность)

(для лиц, уволенных с военной службы (службы)

в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), воинское

(специальное) звание указывается на момент увольнения с военной службы (службы) в войсках

национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в

(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск

с "

"

г.

национальной гвардии Российской Федерации)

(месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в

(наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации

(подразделения Главного командования внутренних войск МВД России,

регионального командования, военно-учебной организации, соединения,

воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)

с "

"

г. по "

"

г.,

(месяц прописью)

(месяц прописью)

основание(я) увольнения

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

(указать реквизиты документа (обращения),

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы

(перечислить документы

с указанием их реквизитов)

9. Установлено

(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении

в медицинских организациях, результаты проведенных исследований, установленный диагноз,

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной

комиссии

Врач-специалист

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "за" -____ человек, "против" - _____

человек (

(указать фамилию, имя,

)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"

12. Заключение военно-врачебной комиссии N _______ от "

"

20

г.:

(месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации" (далее - Перечень), увечье, ранение,

травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

(воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

от "

"

20

г.

(наименование военно-врачебной комиссии)

(месяц прописью)

N ____ на _____ листах

(указать оригиналы и копии

рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии

(наименование военно-врачебной

от "

"

20

г. N

комиссии)

(месяц прописью)

отправлено

(наименование и почтовый адрес получателя,

дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N _____ (том ____, стр.___) за 20___ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст.3900; 2017, N 31, ст.4925.