Угловой штамп | Заключение | ||||||||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии | военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. N ___ | ||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), | |||||||||||||||||||||||||||
число, месяц, год рождения освидетельствованного, наименование воинской части | |||||||||||||||||||||||||||
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, | |||||||||||||||||||||||||||
в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу) | |||||||||||||||||||||||||||
освидетельствован военно-врачебной комиссией | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии) | (месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ___ | от " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||||||||
о причинной связи увечий, (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы): | |||||||||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных | |||||||||||||||||||||||||||
у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса | |||||||||||||||||||||||||||
и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания | |||||||||||||||||||||||||||
болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), | |||||||||||||||||||||||||||
заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность | |||||||||||||||||||||||||||
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), | |||||||||||||||||||||||||||
затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении | |||||||||||||||||||||||||||
по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | |||||||||||||||||||||||||||
с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные | |||||||||||||||||||||||||||
к этой формулировке, а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую | |||||||||||||||||||||||||||
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии | |||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), | |||||||||||||||||||||||||||
заболеваний с прохождением военной службы (службы) без указания соответствующих | |||||||||||||||||||||||||||
статей расписания болезней) | |||||||||||||||||||||||||||
Заключение военно-врачебной комиссии N ______ | от " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||||||||
о категории годности освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование: | |||||||||||||||||||||||||||
на основании (применительно к категории освидетельствованного): | |||||||||||||||||||||||||||
статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113); | |||||||||||||||||||||||||||
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112) | |||||||||||||||||||||||||||
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии | |||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного | |||||||||||||||||||||||||||
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации); | |||||||||||||||||||||||||||
заключение военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления | |||||||||||||||||||||||||||
на медицинское освидетельствование) | |||||||||||||||||||||||||||
В сопровождающем | , | ||||||||||||||||||||||||||
(нуждается/не нуждается) | |||||||||||||||||||||||||||
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) | |||||||||||||||||||||||||||
Примечание | |||||||||||||||||||||||||||
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии, | |||||||||||||||||||||||||||
предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного | |||||||||||||||||||||||||||
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) | |||||||||||||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||