ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии о состоянии здоровья члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации | ||||||||||||||||
Угловой штамп | ||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии | от " | " | 20 | г. N ____ | ||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения члена семьи | ||||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, степень родства | ||||||||||||||||
по отношению к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии Российской Федерации | ||||||||||||||||
(жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при | ||||||||||||||||
наличии) военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации) | ||||||||||||||||
освидетельствован военно-врачебной комиссией | ||||||||||||||||
(наименование | ||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||
военно-врачебной комиссии) | (месяц прописью) | |||||||||||||||
На основании | ||||||||||||||||
(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного правового акта, | ||||||||||||||||
устанавливающего требования к состоянию здоровья) | ||||||||||||||||
проживание в | ||||||||||||||||
(наименование местности в соответствии с направлением | ||||||||||||||||
противопоказано/не противопоказано | ||||||||||||||||
на медицинское освидетельствование) | ||||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||
М.П. | ||||