КНИГА | |
(наименование военно-врачебной комиссии) | |
Начата " ___ " __________ 20__ г. | |
Окончена " ___ " _________ 20_ г. | |
(левая сторона разворота книги) | |
Номер и дата заседания военно- | Номер заключения военно- | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования |
1 | 2 | 3 |
1 | 1. | |
2. | ||
3. | ||
2 | 4. | |
5. | ||
6. |
(правая сторона разворота книги) |
Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования | Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы) | Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам | Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии" |
4 | 5 | 6 | 7 |
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии): | ||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(месяц прописью) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||