Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Угловой штамп

СПРАВКА N_____

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии

от "

"

20

г.

(месяц прописью)

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствованного, наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией

(наименование

"

"

г.

военно-врачебной комиссии)

(месяц прописью)

Заключение военно-врачебной комиссии:

а) о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ Таблицы требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), заключение

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления

;

на медицинское освидетельствование)

б) в сопровождающем

,

(нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости

количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

в) примечание

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии,

предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации)

Решение:

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение военно-врачебной комиссии

отменить, направить на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование

в (указать наименование военно-врачебной комиссии)

"

"

г.

N

(дата вынесенного решения)

(номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание председателя военно-врачебной комиссии)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.