(наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации, в которую направляется освидетельствуемый) | ||||||||||||||||||||||||||
Гражданин (гражданка) | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), | ||||||||||||||||||||||||||
число, месяц, год рождения освидетельствуемого) | ||||||||||||||||||||||||||
направляется на | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование и цель обследования) | ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||
(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) | ||||||||||||||||||||||||||
Результаты дополнительных обследований необходимо представить | ||||||||||||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||||||||
в срок до " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||
Врач военно-врачебной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||
(инициал имени, фамилия) | (подпись и личная печать врача) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза согласен (согласна). О | ||||||||||||||||||||||||||
необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||
для вынесения заключения извещен (извещена). | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) освидетельствуемого) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||