| |||||||||||||
(печать | |||||||||||||
Карта | |||||||||||||
I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым) | |||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||||||
, | |||||||||||||
воинское звание (при наличии) | |||||||||||||
2. Дата рождения " | " | г. | |||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||
3. Адрес места жительства, контактный телефон | |||||||||||||
4. Проходит военную службу | |||||||||||||
(указать наименование и адрес воинской части | |||||||||||||
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации) | |||||||||||||
5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в которую поступает | |||||||||||||
освидетельствуемый | |||||||||||||
, | |||||||||||||
факультет | |||||||||||||
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||
6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные заболевания, данные диспансерного | |||||||||||||
наблюдения | |||||||||||||
(указать число, месяц, год | |||||||||||||
получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, | |||||||||||||
сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения) | |||||||||||||
7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и | |||||||||||||
диагностических препаратов | , | ||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов указать их наименования) | |||||||||||||
8. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования: | |||||||||||||
N п/п | Жалобы, анамнез, наименования | При медицинском освидетельствовании | |||||||||
диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения врачей-специалистов | Предварительном | Окончательном | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||
8.1. | Жалобы | ||||||||||
8.2. | Анамнез | ||||||||||
8.3. | Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях | ||||||||||
8.4. | Рентгенография придаточных пазух носа | ||||||||||
8.5. | Общий (клинический) анализ крови | ||||||||||
8.6. | Общий (клинический) анализ мочи | ||||||||||
8.7. | Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||||||||||
8.8. | Исследование крови на маркеры гепатита В и С | ||||||||||
8.9. | Серологические реакции на сифилис | ||||||||||
8.10. | Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин) | ||||||||||
8.11. | Электрокардио- | в покое | |||||||||
графия | с физической | ||||||||||
нагрузкой | |||||||||||
8.12. | Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования | ||||||||||
8.13. | Антропометрические исследования | Рост, см | Масса тела, кг | Рост, см | Масса тела, кг | ||||||
| |||||||||||
8.14. | Окружность грудной клетки, см | ||||||||||
8.15. | Спирометрия | ||||||||||
8.16. | Динамометрия | Ручная | Правая кисть | Левая кисть | Правая кисть | Левая кисть | |||||
|
| ||||||||||
| Становая | ||||||||||
8.17. | Врач-хирург | ||||||||||
Общее физическое развитие | |||||||||||
Кожа и видимые слизистые | |||||||||||
Лимфатические узлы | |||||||||||
Костно-мышечная система | |||||||||||
Периферические сосуды | |||||||||||
Мочеполовая система | |||||||||||
Анус и прямая кишка | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.18. | Врач-терапевт | ||||||||||
Эндокринная система | |||||||||||
Сердечно-сосудистая система | |||||||||||
Функциональная проба: | В покое | После физи- | Через 2 минуты после физи- | В покое | После физи- | Через 2 минуты после физи- | |||||
пульс в минуту | |||||||||||
артериальное давление | |||||||||||
Органы дыхания | |||||||||||
Органы пищеварения | |||||||||||
Печень | |||||||||||
Селезенка | |||||||||||
Почки | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.19. | Врач-невролог | ||||||||||
Черепно-мозговые нервы | |||||||||||
Двигательная сфера | |||||||||||
Рефлексы | |||||||||||
Чувствительность | |||||||||||
Вегетативная нервная система | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.20. | Врач-психиатр | ||||||||||
Восприятие | |||||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | |||||||||||
Эмоционально-волевая сфера | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.21. | Врач-офтальмолог | ||||||||||
Цветоощущение | |||||||||||
Острота зрения без коррекции | Правый глаз | Левый глаз | Правый глаз | Левый глаз | |||||||
| |||||||||||
Острота зрения с коррекцией | |||||||||||
Рефракция скиаскопически | |||||||||||
Бинокулярное зрение | |||||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | |||||||||||
Слезные пути | |||||||||||
Веки и конъюнктивы | |||||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | |||||||||||
Зрачки и их реакция | |||||||||||
Оптические среды | |||||||||||
Глазное дно | |||||||||||
Поля зрения | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.22. | Врач-оториноларинголог | ||||||||||
Речь | |||||||||||
Носовое дыхание | Справа | Слева | Справа | Слева | |||||||
| |||||||||||
Обоняние | |||||||||||
Шепотная речь | |||||||||||
Барофункция уха | |||||||||||
Функция вестибулярного аппарата | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.23. | Врач-стоматолог | ||||||||||
Прикус | |||||||||||
Слизистая полости рта | |||||||||||
Зубы | |||||||||||
Десны | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.24. | Врач-дерматовенеролог | ||||||||||
Данные осмотра | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.25. | Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола) | ||||||||||
Данные осмотра | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача | |||||||||||
8.26. | Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов) | ||||||||||
Данные осмотра | |||||||||||
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | |||||||||||
Заключение | |||||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача | |||||||||||
9. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N | |||||||||||||||||||||
от " | " | г. | |||||||||||||||||||
(месяц прописью) | (наименование и почтовый адрес | ||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||||||||||
при предварительном медицинском освидетельствовании: | |||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных | |||||||||||||||||||||
у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса | |||||||||||||||||||||
и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи | |||||||||||||||||||||
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм, | |||||||||||||||||||||
контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени | |||||||||||||||||||||
ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие | |||||||||||||||||||||
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания) | |||||||||||||||||||||
На основании (применительно к категории освидетельствованного): | |||||||||||||||||||||
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии | |||||||||||||||||||||
к поступлению | |||||||||||||||||||||
(годен/не годен) | |||||||||||||||||||||
в | , | ||||||||||||||||||||
(наименование военной образовательной организации высшего образования, факультет) | |||||||||||||||||||||
(указать категорию годности к военной службе в отношении граждан, признанных годными | |||||||||||||||||||||
к поступлению в военную образовательную организацию высшего образования | |||||||||||||||||||||
по конкретному профилю обучения) | |||||||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
10. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N | |||||||||||||||||||||
от " | " | г. | |||||||||||||||||||
(месяц прописью) | (наименование и почтовый адрес | ||||||||||||||||||||
военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||||||||||
при окончательном медицинском освидетельствовании: | |||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных | |||||||||||||||||||||
у освидетельствованного увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса | |||||||||||||||||||||
и степени функциональных нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи | |||||||||||||||||||||
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм, | |||||||||||||||||||||
контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий | |||||||||||||||||||||
годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие | |||||||||||||||||||||
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания) | |||||||||||||||||||||
На основании: | |||||||||||||||||||||
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии | |||||||||||||||||||||
к поступлению | |||||||||||||||||||||
(годен/не годен) | |||||||||||||||||||||
в | , | ||||||||||||||||||||
(наименование военной образовательной организации высшего образования, факультет) | |||||||||||||||||||||
(в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную организацию | |||||||||||||||||||||
высшего образования по конкретному профилю обучения, указать категорию годности к военной службе) | |||||||||||||||||||||
Председатель военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||