(наименование военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Образование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Профессия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Проходил военную службу в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать федеральный орган исполнительной власти | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(федеральный государственный орган) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | г. по | г., основание(я) увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Проходил службу в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать федеральный орган исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | г. по | г., основание(я) увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Воинское (специальное) звание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать воинское (специальное) звание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, направляемого | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
на освидетельствование; при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
к военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Проходит военную службу (службу) в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование воинской части | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подразделения (органа) или организации) войск национальной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
гвардии Российской Федерации) | (месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
занимаемая воинская должность (должность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Находился на лечении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
период нахождения в ней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Признавался инвалидом | , группа инвалидности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
с " | " | г. по " | " | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | (месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
по какому увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать диагноз на русском языке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
без аббревиатур и сокращений слов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Ранее проходил медицинское освидетельствование | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в войсках национальной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
гвардии Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(годным/не годным) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Адрес места жительства, контактный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Секретарь военно-врачебной комиссии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии) | ||||||||
16. Сведения военного билета | ||||||||
(дата выдачи, кем выдан, | ||||||||
категория запаса) | ||||||||
17. Жалобы | ||||||||
18. Анамнез: | ||||||||
18.1. Перенесенные заболевания и где лечился | ||||||||
18.2. Наследственность | ||||||||
(отягощена/не отягощена) | ||||||||
18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и | ||||||||
диагностических препаратов | , | |||||||
(да/нет) | ||||||||
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов | ||||||||
указать их наименование) | ||||||||
18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки | , | |||||||
(да/нет) | ||||||||
(указать дату и причину (обстоятельства), при которых | ||||||||
случились потери сознания, припадки, обмороки) | ||||||||
18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции | ||||||||
(указать дату и обстоятельства | ||||||||
их получения (проведения): на военной службе (службе), на работе, в быту) | ||||||||
18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их аналоги, курение (со слов) | ||||||||
18.7. Начало и течение основных заболеваний | ||||||||
(лицу, уволенному с военной службы | ||||||||
(службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), | ||||||||
указать диагноз и заключение о категории годности к военной службе (службе), | ||||||||
статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного правового акта по военно-врачебной | ||||||||
экспертизе, действовавшего на момент увольнения с военной службы (службы), | ||||||||
заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), | ||||||||
заболеваний с прохождением военной службы (службы) | ||||||||
19. Результаты медицинского обследования: | ||||||||
N п/п | Наименование диагностических исследований | Дата проведения | Результат | ||||
19.1. | Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев) | ||||||
19.2. | Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев) | ||||||
19.3. | Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев) | ||||||
19.4. | Электрокардиография | в покое | |||||
(со сроком давности проведения не более трех месяцев) | с физической нагрузкой | ||||||
19.5. | Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин) | ||||||
19.6. | Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||||||
19.7. | Исследование крови на маркеры гепатита "В" и "С" | ||||||
19.8. | Серологические реакции на сифилис | ||||||
19.9. | Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования | ||||||
19.10. | Антропометрические исследования | Рост, см | Масса тела, кг | ||||
19.11. | Окружность грудной клетки | В покое, см | Вдох, см | Выдох, см | |||
19.12. | Динамометрия | Правая кисть | Левая кисть | Становая | |||
20. Данные объективного исследования: | ||||||||||||||||||||
20.1. Врач-хирург | ||||||||||||||||||||
Общее физическое развитие | ||||||||||||||||||||
Кожа и видимые слизистые | ||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы | ||||||||||||||||||||
Костно-мышечная система | ||||||||||||||||||||
Периферические сосуды | ||||||||||||||||||||
Мочеполовая система | ||||||||||||||||||||
Анус и прямая кишка | ||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы | ||||||||||||||||||||
всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | ||||||||||||||||||||
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений; | ||||||||||||||||||||
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | ||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(месяц прописью) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | (личная печать врача) | |||||||||||||||||
20.2. Врач-терапевт | ||||||||||||||||||||
Питание | ||||||||||||||||||||
Кожа и видимые слизистые | ||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы | ||||||||||||||||||||
Эндокринная система | ||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система: | ||||||||||||||||||||
сердце: границы | , | |||||||||||||||||||
тоны | ||||||||||||||||||||
Функциональная проба | В покое (сидя) | После физической нагрузки (15 приседаний) | Через 2 минуты после физической нагрузки |
Пульс (частота в минуту, характер) | |||
Артериальное давление |
Органы дыхания | ||||||||||||||||||||
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) | ||||||||||||||||||||
Органы пищеварения | ||||||||||||||||||||
Печень | ||||||||||||||||||||
Селезенка | ||||||||||||||||||||
Почки | ||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы | ||||||||||||||||||||
всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | ||||||||||||||||||||
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений; | ||||||||||||||||||||
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | ||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(месяц прописью) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | (личная печать врача) | |||||||||||||||||
20.3. Врач-невролог | ||||||||||||||||||||
Черепно-мозговые нервы | ||||||||||||||||||||
Двигательная сфера | ||||||||||||||||||||
Рефлексы | ||||||||||||||||||||
Чувствительность | ||||||||||||||||||||
Вегетативная нервная система | ||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы | ||||||||||||||||||||
всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | ||||||||||||||||||||
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений; | ||||||||||||||||||||
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | ||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(месяц прописью) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | (личная печать врача) | |||||||||||||||||
20.4. Врач-психиатр | ||||||||||||||||||||
Восприятие | ||||||||||||||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | ||||||||||||||||||||
Эмоционально-волевая сфера | ||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы | ||||||||||||||||||||
всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | ||||||||||||||||||||
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений; | ||||||||||||||||||||
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | ||||||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
(месяц прописью) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | (личная печать врача) | |||||||||||||||||
20.5. Врач-офтальмолог | ||||||||||||||||||||
Цветоощущение | ||||||||||||||||||||
Острота зрения без коррекции | Правый глаз | Левый глаз |
Острота зрения с коррекцией | ||
Рефракция скиаскопически | ||
Бинокулярное зрение | ||
Ближайшая точка ясного зрения | ||
Слезные пути | ||
Веки и конъюнктивы | ||
Положение и подвижность глазных яблок | ||
Зрачки и их реакция | ||
Оптические среды | ||
Глазное дно |
Поля зрения | ||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы | ||||||||||||||
всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний | ||||||||||||||
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений; | ||||||||||||||
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров") | ||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(месяц прописью) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | (личная печать врача) | |||||||||||
20.6. Врач-оториноларинголог | ||||||||||||||
Речь | ||||||||||||||
Носовое дыхание | Справа | Слева |
Обоняние | ||
Шепотная речь | ||
Барофункция уха |