Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Медицинская характеристика

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,

год рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

находится на медицинском обеспечении в

(наименование медицинского подразделения

соединения (воинской части, организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

медицинской организации)

с "

"

г., находится (находился) под диспансерным

(месяц прописью)

наблюдением по поводу

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

даты начала и прекращения диспансерного наблюдения)

За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской помощью по поводу

(указать на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной

гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

даты обращения за медицинской помощью)

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года

Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров, диспансеризаций,

диспансерного наблюдения

Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных обязанностей) на

состояние здоровья

Предварительный диагноз

(перечислить на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск

национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний;

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Врач

(воинское (специальное) звание)

(инициал имени, фамилия)

(подпись и личная печать врача)

"

"

20

г.

(месяц прописью)

М.П.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к медицинской характеристике

(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом
Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

освидетельствован

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от "

"

г.

(месяц прописью)

N

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех установленных

у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

________________

Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный N 50614).