Угловой штамп воинской части (подразделения | ||||||||||||||||||||||
(органа) или организации) войск национальной | Начальнику (руководителю) | |||||||||||||||||||||
гвардии Российской Федерации, Главного | ||||||||||||||||||||||
управления кадров Росгвардии | (наименование медицинской организации) | |||||||||||||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||
1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения | ||||||||||||||||||||||
(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское освидетельствование, | ||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения освидетельствуемого; | ||||||||||||||||||||||
воинская должность (должность), на которую планируется назначение освидетельствуемого, поступающего | ||||||||||||||||||||||
на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации, | ||||||||||||||||||||||
воинское (специальное) звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности (должности); | ||||||||||||||||||||||
для освидетельствуемых, поступающих на военную службу по контракту на воинские должности, | ||||||||||||||||||||||
замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами, указать показатель предназначения) | ||||||||||||||||||||||
2. Сведения об освидетельствуемом: | ||||||||||||||||||||||
2.1. Воинское (специальное) звание | ||||||||||||||||||||||
(указать воинское (специальное) звание | ||||||||||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации, направляемого | ||||||||||||||||||||||
на освидетельствование; при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указываются | ||||||||||||||||||||||
воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||||||
военнослужащего (сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению | ||||||||||||||||||||||
к военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь) | ||||||||||||||||||||||
2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность | ||||||||||||||||||||||
2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете | ||||||||||||||||||||||
2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось | ||||||||||||||||||||||
(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского освидетельствования, | ||||||||||||||||||||||
заключение военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||||
2.5. Проходил военную службу в | ||||||||||||||||||||||
(указать федеральный орган | ||||||||||||||||||||||
исполнительной власти (федеральный государственный орган) | ||||||||||||||||||||||
с " | " | г. по " | " | г., | ||||||||||||||||||
(месяц прописью) | (месяц прописью) | |||||||||||||||||||||
основание(я) увольнения | ||||||||||||||||||||||
2.6. Проходил службу в | ||||||||||||||||||||||
(указать федеральный орган исполнительной власти) | ||||||||||||||||||||||
с " | " | г. по " | " | г., | ||||||||||||||||||
(месяц прописью) | (месяц прописью) | |||||||||||||||||||||
основание(я) увольнения | ||||||||||||||||||||||
2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||
2.8. Контракт заключен до " | " | г. | ||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||
3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее | ||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||
(месяц прописью) | ||||||||||||||||||||||
4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить | ||||||||||||||||||||||
(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа) или организации) | ||||||||||||||||||||||
войск национальной гвардии Российской Федерации, | ||||||||||||||||||||||
Главного управления кадров Росгвардии) | ||||||||||||||||||||||
Командир (начальник) | ||||||||||||||||||||||
(воинское (специальное) звание) | (подпись) | (инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||