О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 17 апреля 2012 г. N 145-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(фамилия, имя, отчество физического лица (в том

(наименование органа исполнительной власти

числе физического лица, зарегистрированного в

качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и

города Москвы)

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

(должность)

(фамилия, имя, отчество руководителя или иного уполномоченного лица)

(Ф.И.О. должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

адрес места нахождения (регистрации)

Заявление

на предоставление государственной услуги города Москвы

от " ___ " ________________ 20___ г.

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" и в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта

по адресу:

строительный (в соответствии с разрешением на строительство)

(город, район, улица, просп., пер. и т.д.)

полный

(почтовый адрес)

При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании

(номер, дата разрешения

,

на строительство)

правоустанавливающих документов на земельный участок

(номер, дата договора аренды

земельного участка, выписка из Единого государственного реестра недвижимости,

.

иные правоустанавливающие документы)

Градостроительный план земельного участка от _________________ N _______________

Кадастровый номер земельного участка_________________________________________

Проект планировки территории и проект межевания территории (для линейных объектов)

(номер и дата выдачи)

Решение об установлении или изменении

(наименование зоны с особыми условиями использования территории)

от

N

,

выданного

.

Наименование органа, выдавшего заключение о соответствии требованиям технических регламентов и проектной документации, и номер соответствующего распоряжения

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

(наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу:

.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.