Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по предоставлению компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту отдыха на территории Российской
Федерации и обратно пенсионерам,
являющимся получателями страховых
пенсий по старости и по инвалидности
и проживающим в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО


1.		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета		,

принадлежность к гражданству		,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
		,

адрес места пребывания
		,

адрес места фактического проживания
		,

номер телефона		,


Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения


2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

________________

Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.


адрес места жительства
				,

адрес места пребывания
				,

адрес места фактического проживания
				,

адрес места нахождения организации
				,

номер телефона				,


Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан


Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме _______________ руб. ____ коп.

________________

Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст.551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст.3413; 2002, N 1, ст.2; 2003, N 2, ст.160; 2004, N 35, ст.3607; 2013, N 21, ст.2692, N 27, ст.3477; 2014, N 14, ст.1542, 1547; N 30, ст.4232; 2015, N 1, ст.72; 2017, N 43, ст.6227; 2018, N 11, ст.1591.

Расписка-уведомление