Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по предоставлению компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно пенсионерам, являющимся получателями страховых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (с изменениями на 23 сентября 2020 года)
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов
на оплату стоимости проезда к месту
отдыха на территории Российской
Федерации и обратно пенсионерам,
являющимся получателями страховых
пенсий по старости и по инвалидности
и проживающим в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
1. | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||
адрес места жительства | |||||||
, | |||||||
адрес места пребывания | |||||||
, | |||||||
адрес места фактического проживания | , | ||||||
, | |||||||
номер телефона | , | ||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения |
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | |
, | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
________________
Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.
адрес места жительства | ||||
, | ||||
адрес места пребывания | ||||
, | ||||
адрес места фактического проживания | ||||
, | ||||
адрес места нахождения организации | ||||
, | ||||
номер телефона | , | |||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий |
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно.
________________
Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст.551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст.3413; 2002, N 1, ст.2; 2003, N 2, ст.160; 2004, N 35, ст.3607; 2013, N 21, ст.2692, N 27, ст.3477; 2014, N 14, ст.1542, 1547; N 30, ст.4232; 2015, N 1, ст.72; 2017, N 43, ст.6227; 2018, N 11, ст.1591.