Рекомендуемый образец
ПРОТОКОЛ
психологического освидетельствования
N_______
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
3. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил) | ||||||||||||||||||||||||||
4. Профессия (специальность, должность) | ||||||||||||||||||||||||||
5. Воинское звание | ||||||||||||||||||||||||||
6. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, иных войсках, воинских | ||||||||||||||||||||||||||
формированиях, органах | ||||||||||||||||||||||||||
(в каких, когда) | ||||||||||||||||||||||||||
7. Отсрочки от призыва на военную службу | ||||||||||||||||||||||||||
(когда, на каком основании) | ||||||||||||||||||||||||||
8. Семейное положение | , профессия (специальность, должность) жены (мужа) | |||||||||||||||||||||||||
9. Профессия (специальность, должность) родителей | ||||||||||||||||||||||||||
10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований, занятые места) | ||||||||||||||||||||||||||
11. Любимые занятия в свободное время (хобби) | ||||||||||||||||||||||||||
12. Любимые произведения художественной литературы (2-3 названия) | ||||||||||||||||||||||||||
13. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2-3 человека) | ||||||||||||||||||||||||||
14. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее | ||||||||||||||||||||||||||
уважение | ||||||||||||||||||||||||||
15. Участие в общественной жизни | ||||||||||||||||||||||||||
16. Основные черты характера (самооценка) | ||||||||||||||||||||||||||
17. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным (подчеркнуть): точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность, другие (указать) | ||||||||||||||||||||||||||
18. Самочувствие в день обследования | ||||||||||||||||||||||||||
19. Домашний адрес и телефон | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
20. Данные, полученные в процессе психодиагностической беседы | ||||||||||||||||||||||||||
21. Данные психодиагностического тестирования | ||||||||||||||||||||||||||
Результаты психологического освидетельствования (заключение о профессиональной | ||||||||||||||||||||||||||
пригодности): | ||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации: | ||||||||||||||||||||||||||
Начальник подразделения психологического отбора | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
Специалист по психологическому отбору | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |