Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы (с изменениями на 19 октября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес места фактического проживания***

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес места фактического проживания***

,

адрес места нахождения организации****

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

**** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом.

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

с

(дата)

Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи

текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

.

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5.* Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)