Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим уход
за детьми-инвалидами или
инвалидами с детства I группы
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | |||||||||||||||||||||||||
1. | , | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) | |||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||||||||||||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства* | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||||||||||||||||||
Осуществляю с | уход за | ||||||||||||||||||||||||
(дата) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида | ||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход) | |||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с | |||||||||||||||||||||||||
детства I группы | , | ||||||||||||||||||||||||
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате): | |||||||||||||||||||||||||
ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, | инвалид с детства I группы, | ||||||||||||||||||||||||
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы | |||||||||||||||||||||||||
родителем, | усыновителем, | ||||||||||||||||||||||||
опекуном, | попечителем, | ||||||||||||||||||||||||
другим лицом. | |||||||||||||||||||||||||
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах): | |||||||||||||||||||||||||
а) | работаю, | не работаю; | |||||||||||||||||||||||
б) | являюсь, | не являюсь | получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением | ||||||||||||||||||||||
ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"; | |||||||||||||||||||||||||
в) | являюсь, | не являюсь | получателем пенсии в соответствии с законодательством | ||||||||||||||||||||||
Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||||
г) | получаю, | не получаю | пособие по безработице в соответствии с Законом Российской | ||||||||||||||||||||||
Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" | |||||||||||||||||||||||||
________________
| |||||||||||||||||||||||||
д) | обучаюсь, | не обучаюсь | по очной форме в организации, осуществляющей | ||||||||||||||||||||||
образовательную деятельность. | |||||||||||||||||||||||||
2. Представитель | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | |||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства* | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего | |||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||||||||||||||||||
3. Прошу: а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ________________
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". 4. Я предупрежден: а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии; б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты: о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы; о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера; о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице; о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы; о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175: о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав; об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет; об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей; г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства; | |||||||||||||||||||||||||
д) | |||||||||||||||||||||||||
(указывается иное) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
5. К заявлению прилагаю документы: | |||||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа | ||||||||||||||||||||||||
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |||||||||||||||||||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом | ||||||||||||||||||||||||
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи | ||||||||||||||||||||||||
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |||||||||||||||||||||||||
на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||