Об отдельных вопросах медицинского обеспечения и санаторно-курортного лечения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также членов их семей и лиц, находящихся на их иждивении, в медицинских организациях системы Министерства внутренних дел Российской Федерации

Председателю

санаторно-отборочной комиссии

(специальное звание, фамилия, инициалы)

     Прошу предоставить

в санаторий

(указывается количество путевок)

(указывается профиль санатория)

мне,

,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

жене (мужу)

,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам)

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), год рождения)

в

 20

 г.

Медицинские справки для получения путевки прилагаю.

(указать месяц)

Контактный телефон:

Решение СОК на основании протокола

N

от

"

"

20

г.

Медицинская карта пациента,

в счет лимита

получающего медицинскую помощь в

(указываются месяц, заезд)

амбулаторных условиях N

путевка(и) в санаторий

(оздоровительное отделение санатория)

Справка МСЭ от

"

"

г.

(наименование санатория)

N

Льготы

"

"

20

г.

Председатель СОК

(подпись)

(подпись)

М.П.

Выдано из расчета:

(ходатайство начальника подразделения)

Прошу выдать

путевку(и)

25%

(руб.)

в санаторий (оздоровительное отделение

санатория)

50%

(руб.)

"

"

100%

(руб.)

с

"

"

20

г.

N

Бесплатно (подчеркнуть)

Председатель СОК

(подпись)

Себестоимость

(руб.)

Путевку(и) N

получил

Бухгалтер

(подпись)

(подпись)

Выдал кассир

Пенсионное удостоверение N

(подпись)

выдано

"

"

г.

Документ, удостоверяющий личность,

свидетельство о рождении члена семьи

(лица, находящегося на иждивении):