Об отдельных вопросах медицинского обеспечения и санаторно-курортного лечения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также членов их семей и лиц, находящихся на их иждивении, в медицинских организациях системы Министерства внутренних дел Российской Федерации

1. Наименование санатория

2. Пациент

,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N

,

выданной

,

(наименование медицинской организации системы МВД России, выдавшей путевку)

на срок с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

с санаторно-курортной картой от

"

"

20

г.,

выданной

(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной

сопутствующие заболевания

4. Пациент проживает по адресу:

Заключение комиссии

5. Врачебная комиссия в составе:

,

обследовав пациента

,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

установила, что он (она) страдает

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

6. Врачебная комиссия считает, что пациенту

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:

а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского персонала

(без сопровождения медицинского персонала)

(нужное подчеркнуть);

б) переводу

;

(указать наименование и адрес медицинской организации, в которую переводится пациент)

в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения

(указать характер режима)

7. Комиссия считает, что причиной поступления пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:

а) неправильное медицинское заключение по месту медицинского отбора;

б) путевка выдана не в соответствии с профилем санатория

(нужное подчеркнуть).

"

"

20

г.

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии)

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.

Пациент:

а) досрочно выписан из санатория в сопровождении медицинского персонала

(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке

(нужное подчеркнуть)

 койко-дней;

б) переведен в

, использовав

(наименование и адрес медицинской организации, в которую переведен пациент)

по путевке

 койко-дней;

в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения

(указать характер режима)

Руководитель (начальник) санатория

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

М.П.