Об отдельных вопросах медицинского обеспечения и санаторно-курортного лечения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также членов их семей и лиц, находящихся на их иждивении, в медицинских организациях системы Министерства внутренних дел Российской Федерации
Приложение N 1 к Инструкции об особенностях организации оказания медицинской помощи, в том числе при санаторно-курортном лечении, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, гражданам Российской Федерации, уволенным со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, гражданам Российской Федерации, уволенным со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении, в медицинских организациях системы Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Руководителю (начальнику)
(наименование медицинской организации системы МВД России, фамилия и инициалы руководителя (начальника) медицинской организации системы МВД России)
от
(фамилия, имя и отчество (полностью, отчество - при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прикреплении (временном прикреплении)
(нужное подчеркнуть)
на медицинское обеспечение к медицинской организации системы МВД России
Прошу прикрепить
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) и статус лица, прикрепляемого на медицинское обеспечение)
на медицинское обеспечение к
(наименование медицинской организации системы МВД России)
с
"
"
20
года
на срок до
"
"
20
года.
(число) (месяц прописью)
(число) (месяц прописью)
"
"
20
г.
/
/
(дата подачи заявления)
(подпись)
(фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии))