Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора

(Число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество (при наличии)

Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Регистрационный номер страхователя

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*

Вручить/

Направить по почте/

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

Подпись работника многофункционального центра**

(

)

расшифровка подписи

МП**