Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора

(Число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе

1.

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

серия

номер

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

N

от

20___ г.

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

______ _______________ _______ г.

(Число,           месяц,               год)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД2

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(Номер счета)

в

(Наименование кредитной организации)

БИК

13. Регистрационный номер страхователя*

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/

изменением места жительства

уведомления о регистрации в качестве страхователя**

вручить/

направить по почте/

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

Подпись работника многофункционального центра***

(

)

расшифровка подписи

МП***