Форма
(Число, месяц (прописью), год) | ||
В | ||
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Прошу снять с регистрационного учета | ||||||||||||||||||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||
(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||
(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) | ||||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | ||||||||||||||||||
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета | ||||||||||||||||||
вручить/ | направить по почте/ | направить в форме электронного документа | ||||||||||||||||
(при направлении заявления через Единый портал) | ||||||||||||||||||
Подпись заявителя (представителя) | ||||||||||||||||||
Подпись работника многофункционального центра* | ( | ) | ||||||||||||||||
Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||
МП* | ||||||||||||||||||
________________
* В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.