(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
"___" _____________ 20___ | |
М.П. |
АКТ
комиссионного обследования утраченного имущества граждан (граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, и юридических лиц),
пострадавших в результате | |
(наименование террористического акта и (или) мероприятия по пресечению террористического акта правомерными действиями) |
Адрес места жительства (адрес юридического лица): | ||||
Ф.И.О. пострадавшего (при наличии) (наименование юридического лица или фамилия, имя, | ||||
отчество владельца): | ||||
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства*: | ||||
Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим**: | ||||
Список утраченного имущества:
Список имущества | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Заключение комиссии: имущество утрачено | |||
(полностью или частично) | |||
сумма финансовой помощи составляет | тысяч | ||
рублей. | |||
Председатель комиссии: | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
Члены комиссии: | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен: | ||
пострадавший (собственник имущества) | ||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||
________________
* Для граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, и юридических лиц не заполняется.
** Заполняется для граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, и юридических лиц.