Об утверждении Порядка подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий (утратил силу с 07.06.2020 на основании приказа МЧС России от 29.04.2020 N 275)

Экз. N

УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___

М.П.

в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности

Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности

Примечание

________________

     В соответствии с приказом МЧС России от 30.12.2011 N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями, внесенными приказом МЧС России от 14.07.2016 N 376 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 августа 2016 г., регистрационный N 43055).

Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):

степень повреждения здания (жилого помещения)

состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)

состояние водоснабжения здания (жилого помещения)

состояние электроснабжения здания (жилого помещения)

возможность использования лифта*

________________

* Невозможность проживания потерпевшего в жилых помещениях (местах проживания) констатируется, если в результате чрезвычайной ситуации более суток невозможно использование всех лифтов в здании на этажах выше шестого включительно.

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего

возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта

Нарушение санитарно-
эпидемиологического благополучия пострадавшего:

     Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

и членов его семьи

(подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)