(форма)
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр.001 | |||||||||||||||||||||||||||||||
ДЕКЛАРАЦИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
об объеме поставки фармацевтической субстанции | ||||||||||||||||||||||||||||||||
спирта этилового (этанола) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | первичный; | корректирующий; | номер корректировки | |||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный период указывается | за I квартал; | за II квартал; | за III квартал; | за IV квартал | ||||||||||||||||||||||||||||
при сдаче отчета | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком V) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (факс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Декларация представлена в форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата "____" _____________ 20 __ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя файла | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр.002 | ||||||||||||||||||||||||||
Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности индивидуального | |||||||||||||||||||||||||||
предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | |||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | |||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | |||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | |||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | |||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | |||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | |||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | |||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона | Район | |||||||||||||||||||||||||
Город/Населенный пункт | Улица | ||||||||||||||||||||||||||
Дом, корпус/строение | |||||||||||||||||||||||||||
ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме поставки фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола)
Раздел I
(декалитров) | ||||||||||||
N | Вид продукции | Код вида | Сведения о производителе/импортере | Сведения о получателе | Дата поставки | Номер товарно- | Объем | |||||
про- | наименова- | ИНН | КПП | наимено- | адрес | ИНН | КПП | транс- | чески постав- | |||
А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю | ||||||||||||
1 | Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) | 101 | ||||||||||
2 | Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) | 101 | ||||||||||
Итого | ||||||||||||
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю | ||||||||||||
1 | Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) | 101 | ||||||||||
2 | Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) | 101 | ||||||||||
Итого |
ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме поставки фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола)
Раздел II
(декалитров) | |||||||||||||
N п/п | Вид продукции | Код вида | Сведения о производителе/импортере | Сведения о получателе | Дата возврата | Номер товарно- | Номер тамо- | Объем | |||||
продук- | наимено- | ИНН | КПП | наиме- | адрес | ИНН | КПП | транс- | жен- | чески воз- | |||
А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю | |||||||||||||
1 | Фармацевтичес- | 101 | |||||||||||
2 | Фармацевтичес- | 101 | |||||||||||
Итого | |||||||||||||
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности) | |||||||||||||
1 | Фармацевтичес- | 101 | |||||||||||
2 | Фармацевтичес- | 101 | |||||||||||
Итого |