О порядке учета и декларирования объема производства, оборота и (или) использования фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола), а также производства, изготовления и (или) оборота (за исключением розничной продажи) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий и о внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 19 июня 2006 г. N 380 (утратило силу с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 09.06.2020 N 841)

ИНН

КПП

Стр.001

ДЕКЛАРАЦИЯ

об объеме поставки спиртосодержащих лекарственных препаратов
и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

Вид документа

первичный;

корректирующий;

номер корректировки

(нужное отметить знаком V)

Отчетный период указывается

за I квартал;

за II квартал;

за III квартал;

за IV квартал

при сдаче отчета

(нужное отметить знаком V)

Отчетный год

(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства)

индивидуального предпринимателя

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

Телефон (факс)

Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя

Декларация представлена в форме электронного документа

Дата "____" _____________ 20 __ г.

Имя файла

ИНН

КПП

Стр.002

Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности индивидуального

предпринимателя

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

(декалитров)

N
п/п

Вид продукции

Код вида

Сведения о производителе/импортере

Сведения о получателе

Дата поставки

Номер товарно-

Объем
факти-

про-
дук-
ции

наименова-
ние производи-
теля/
импортера

ИНН

КПП

наимено-
вание
получа-
теля

адрес

ИНН

КПП

транс-
портной наклад-
ной

чески постав-
ленной от получа-
теля продукции

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю

1

Спиртосодержа-
щие лекарственные препараты для медицинского применения

102

2

Спиртосодержа-
щие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержа-
щие медицинские изделия

104

Итого

Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю
(с указанием места фактической деятельности)

1

Спиртосодержа-
щие лекарственные препараты для медицинского применения

102

2

Спиртосодержа-
щие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержа-
щие медицинские изделия

104

Итого

(декалитров)

N п/п

Вид продукции

Код вида

Сведения о производителе/импортере

Сведения о получателе

Дата возврата

Номер
товар-

Номер тамо-

Объем
факти-

про-
дук-
ции

наимено-
вание
произво-
дителя/
импор-
тера

ИНН

КПП

наимено-
вание получа-
теля

адрес

ИНН

КПП

но-транс-
порт-
ной нак-
ладной

жен-
ной декла-
рации

чески
возвра-
щенной постав-
щику
продук-
ции продук-
ции*

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого

Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю
(с указанием места фактической деятельности)

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого