О порядке учета и декларирования объема производства, оборота и (или) использования фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола), а также производства, изготовления и (или) оборота (за исключением розничной продажи) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий и о внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 19 июня 2006 г. N 380 (утратило силу с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 09.06.2020 N 841)

ИНН

КПП

Стр.001

ДЕКЛАРАЦИЯ

об объеме закупки спиртосодержащих лекарственных препаратов
и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

Вид документа

первичный;

корректирующий;

номер корректировки

(нужное отметить знаком V)

Отчетный период указывается

за I квартал;

за II квартал;

за III квартал;

за IV квартал

при сдаче отчета

(нужное отметить знаком V)

Отчетный год

(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства)

индивидуального предпринимателя

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

Телефон (факс)

Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя

Декларация представлена в форме электронного документа

Дата "____" _____________ 20 __ г.

Имя файла

ИНН

КПП

Стр.002

КПП

Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности индивидуального

предпринимателя

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район

Город/Населенный пункт

Улица

Дом, корпус/строение

(декалитров)

N п/п

Вид продукции

Код вида

Сведения о производителе/импортере

Сведения о поставщике

Дата закупки

Номер
доку-

Номер тамо-

Объем
факти-

про-
дук-
ции

наимено-
вание
произво-
дителя/
импор-
тера

ИНН

КПП

наимено-
вание постав-
щика

адрес

ИНН

КПП

(дата поставки постав-
щиком)

мента

жен-
ной декла-
рации

чески
закуп-
ленной
продук-
ции

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого

Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю
(с указанием места фактической деятельности)

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого

(декалитров)

N п/п

Вид продукции

Код вида продук-
ции

Сведения о производителе/
импортере

Сведения о поставщике

Дата возврата

Номер доку-
мента

Объем фактически возвращен-

наимено-
вание
произво-
дителя/
импор-
тера

ИНН

КПП

наиме-
нование постав-
щика

адрес

ИНН

КПП

ной от получателя продукции

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого

Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю
(с указанием места фактической деятельности)

1

Спиртосодержащие

102

лекарственные препараты

для медицинского

применения

2

Спиртосодержащие лекарственные препараты для ветеринарного применения

103

3

Спиртосодержащие медицинские изделия

104

Итого