Форма анкеты,
подлежащей представлению гражданином для поступления на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
| ||||
1. Фамилия | фотографии | |||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется или приобретается гражданство (подданство) иностранного государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какую образовательную организацию окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены) | |
9. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства | |
10. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость | |
11. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование за истечением срока давности, в связи с примирением сторон, вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием | |
12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу | |
13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение) | |
14. Состоите ли Вы в политических партиях (если да - укажите в какой) | |
15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата принятия решения о допуске к государственной тайне (если имеется) | |
16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда |
17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования, государственную (государственную гражданскую, военную и государственную службу иных видов) и муниципальную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в соответствующий период, в отношении военной службы указывать должность и номер воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации | |
приема | увольнения | организации | (в том числе за границей) |
18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия | |
19. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. | |
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. | |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год, число, | Место работы | Домашний адрес |
20. Ваши родственники, не указанные в пункте 19 настоящей анкеты (отец, мать, братья и сестры мужа (жены), мужья (жены) детей и их родители, мужья (жены) сестер (братьев) и их дети, братья (сестры), их жены (мужья) и дети братьев (сестер) отца (матери), которые являются сотрудниками уголовно-исполнительной системы Российской Федерации или являлись такими сотрудниками (при | ||||||||
наличии - указать, где проходят или проходили службу) | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), место службы) | ||||||||
21. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на | ||||||||
постоянное место жительства в другое государство | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого времени проживают за границей) | ||||||||
22. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | ||||||||
23. Отношение к воинской обязанности, в каком военном комиссариате состоите на учете, | ||||||||
воинское звание | ||||||||
24. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной | ||||||||
вид связи) | ||||||||
25. Паспорт или документ, его заменяющий | ||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
26. Наличие заграничного паспорта | ||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
27. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | ||||||||
28. ИНН | ||||||||
29. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая | ||||||||
информация, которую желаете сообщить о себе) | ||||||||
30. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях изучения возможности приема на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, а также в иных целях, связанных с последующим прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, согласен (согласна).
В случае изменения моих персональных данных (вступление в брак, изменение фамилии, рождение ребенка и т.п.) обязуюсь сообщать об этом рапортом в кадровый аппарат по месту службы в 7-дневный срок.
"____" ___________ 20____ г. | Подпись | ||
| Фотография и данные о трудовой деятельности, государственной, муниципальной службе и об образовании оформляемого лица соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинского учета. | ||
"____" ______________ 20__ г. | |||
(подпись, фамилия сотрудника кадрового подразделения | |||