Об определении в гуманитарных целях категорий лиц, имеющих право обратиться с заявлениями о приеме в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке (с изменениями на 27 апреля 2023 года) (утратил силу на основании Указа Президента РФ от 04.01.2024 N 11)

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской

Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

М.П.

Место
для
фотографии

     Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Гражданство

(где, когда и на каком основании приобретено)

5. Место жительства

(страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

(серия, номер, кем и когда выдан)

7. Паспорт (при наличии)

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Документы, подтверждающие установление опеки или попечительства, основание помещения ребенка под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособного лица под надзор в образовательную организацию, медицинскую организацию или

организацию, оказывающую социальные услуги)

(вид, серия и (или) номер, кем и когда выдан)

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения

11. Пол

(мужской, женский)

12. Гражданство

(где, когда и на каком основании приобретено)

13. Место работы, должность

14. Документ, удостоверяющий личность заявителя

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

15. Вместе с заявлением представляю следующие документы

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

(статья,

часть, пункт)

Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Начальник

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.