Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в случае невозможности его выплаты страхователем (утратил силу с 29.08.2023 на основании приказа СФР от 18.07.2023 N 1406)

     В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

     От

(Ф.И.О. заявителя/представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности путем перечисления (нужное отметить):

в кредитную организацию,

почтовым переводом,

в иную организацию

Наименование банка

Счет N

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)

Сведения о получателе пособия

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по временной нетрудоспособности:

Форма листка нетрудоспособности:

на бумажном носителе - листок нетрудоспособности

в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности N
(электронный листок нетрудоспособности N)

Дата выдачи (на бумажном носителе)

Период с

по

(на бумажном носителе)

Форма листка нетрудоспособности:

на бумажном носителе - листок нетрудоспособности

в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности N
(электронный листок нетрудоспособности N)

Дата выдачи (на бумажном носителе)

Период с

по

(на бумажном носителе)

Заявление застрахованного лица о замене календарных годов

2

0

на

2

0

2

0

на

2

0

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности

(подпись заявителя)

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)