(наименование уполномоченного органа) | ||||||||||||||||||||||||||||
от гражданина (гражданки) | , | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||
проживающего (проживающей) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
тел. | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне | , | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (кем, когда) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | года, | ||||||||||||||||||||||||||
Социальную выплату в размере 150 тысяч рублей | ||||||||||||||||||||||||||||
С требованиями и условиями предоставления социальной выплаты в размере 150 тыс. рублей в рамках реализации мероприятия ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять. | ||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что ранее не получал(а) социальную выплату в соответствии с разделом 2 Положения. | ||||||||||||||||||||||||||||
Совершеннолетние члены семьи (с указанием степени родства): | ||||||||||||||||||||||||||||
1) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||
2) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||
3) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||
Несовершеннолетние члены семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||
1) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
2) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
3) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
4) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
5) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
6) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
7) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
8) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
9) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
10) | ; | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы заявителя) | (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года. | |||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (расшифровка подписи) |