к Положению о порядке
назначения и выплаты стипендий
Губернатора Московской области
выдающимся деятелям культуры
и искусства и молодым талантливым
авторам Московской области
Форма
Анкета соискателя
стипендий Губернатора Московской области выдающимся деятелям культуры и искусства и молодым талантливым авторам Московской области
Основная информация | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Творческий псевдоним | |
Дата рождения | |
Гражданство | |
Адрес постоянной регистрации по месту жительства | |
Образование (указать уровень и учебное заведение) | |
Контактная информация | |
Электронная почта | |
Контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний) | |
Место работы (при наличии) | |
Наименование организации Должность | |
Дополнительная информация о себе | |
(подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |