МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 19 февраля 2019 года N 15-4/и/2-1286
[О направлении рекомендаций по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М.Робсона]
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо о внедрении классификации операции кесарева сечения М.Робсона, рекомендованной ВОЗ, для использования в работе руководителями службы родовспоможения и главными врачами акушерских стационаров с целью снижения числа необоснованных кесаревых сечений.
Первый заместитель Министра
Т.В.Яковлева
Приложение
Рекомендации по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М.Робсона
(методическое письмо)
Введение
Кесарево сечение (КС), осуществляемое по медицинским показаниям, показало себя как эффективный инструмент снижения материнской и перинатальной смертности. Однако, в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарева сечения, как в развитых, так и развивающихся странах, который уже не сопровождается дальнейшим снижением этих показателей, что вызывает озабоченность мирового сообщества. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии связи между материнской и перинатальной смертностью и частотой кесарева сечения более 30%, при этом влияние частоты абдоминального родоразрешения на показатели материнской и перинатальной заболеваемости, социально-экономические результаты по-прежнему остаются недостаточно изученными (WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015). В то же время, как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сочетается с возможностью осложнений как в ближнем, так и отдаленном периоде, что имеет неблагоприятные последствия.
В Российской Федерации в последние годы наблюдается снижение показателей материнской и перинатальной смертности, однако одновременно прослеживается устойчивая тенденция роста частоты абдоминального родоразрешения, которая в 2017 году достигла 29,3% (1).
Для выяснения причин, определяющих частоту кесарева сечения и поиска эффективных механизмов для ее оптимизации, необходим комплекс мероприятий, среди которых одно из первоочередных мест принадлежит выделению (классификации) групп беременных женщин, которые родоразрешаются абдоминальным путем. Систематический анализ, проведенный экспертами ВОЗ, показал, что для этой цели наиболее подходит классификация разработанная М.Робсоном (M.Robson), включающая 10 основных групп (2, 3, 4). С 2015 года ВОЗ рекомендовала классификацию Робсона как глобальный стандарт оценки, мониторинга и сравнения частоты кесарева сечения в учреждениях родовспоможения любого уровня. В соответствии с необходимостью данная классификация может быть использована для оценки эпидемиологических данных, показаний, исходов и экономических затрат.
Внедрение данной классификации позволит родовспомогательным учреждениям (5):
- Определить и проанализировать группы женщин, которые вносят наибольший и наименьший вклад в общую частоту кесарева сечения
- Сравнить практику оказания помощи в этих группах в учреждениях, которые имеют лучшие показатели для внедрения их опыта
- Оценить эффективность мероприятий, направленных на оптимизацию применения операции кесарева сечения
- Оценить качество оказания медицинской помощи путем анализа результатов родоразрешения в этих группах
- Повысить качество учета данных и осведомленность персонала об их важности, необходимости использования и интерпретации.
Классификация операции кесарева сечения Робсона
Представляемая система классификации предполагает выделение 10 основных групп женщин, часть из которых в последующем могут быть подразделены на подгруппы (табл.1).
Таблица 1
Основные группы женщин по классификации Робсона
|
Для правильного распределения женщин в соответствующие группы необходимо учитывать следующие определения (табл.2):
Таблица 2
Определение основных характеристик, используемых в классификации Робсона
Акушерская характеристика | Определение | Примечание |
Паритет* | Количество предыдущих родоразрешений на момент поступления на роды | Рождение ребенка с массой тела |
Первородящая | Отсутствие родов в анамнезе | Не является равнозначным определению Первобеременная. Например, пациентка с 4-ой беременностью и 3 выкидышами в анамнезе (Б3Р0В3) является первородящей и относится к данной группе |
Повторнородящая | Как минимум одно родоразрешение в анамнезе | Рождение ребенка с массой |
Кесарево сечение (КС) в анамнезе* | Количество КС в анамнезе на момент поступления на роды | Рубец на матке после иных оперативных вмешательств (например, миомэктомии) не должен учитываться и женщина не должна быть включена в данную группу |
Не было | Все предыдущие родоразрешения были через естественные родовые пути | |
Одно или более | В анамнезе как минимум одно родоразрешение было путем операции кесарева сечения независимо от отсутствия или наличия родов через естественные родовые пути |
________________
* Определение не включает данное родоразрешение. Необходимо определить пациентку в соответствующую группу до родоразрешения.
Например, пациентку, поступившую на родоразрешение первым ребенком, необходимо классифицировать как "Первородящую", даже если таблица заполняется после данного родоразрешения; она не должна быть отнесена к группе повторнородящих. Подобным образом, пациентку с двумя родами через естественные родовые пути, поступившую для родоразрешения путем операции кесарева сечения, необходимо классифицировать как "Без предыдущего КС", даже если таблица заполняется после данного родоразрешения 3-м ребенком.
Таблица 2 (продолжение)
Определение основных характеристик, используемых в классификации Робсона
Акушерская характеристика | Определение | Примечание |
Начало родов# | С чего началось родоразрешение в данную беременность, независимо от того как изначально планировалось родоразрешить | Должно быть основано на анамнезе, физикальном осмотре и принятом специалистом решении на момент поступления на роды/родильное отделение |
Спонтанное | Женщина находилась в спонтанно начавшихся родах до того момента как произошло родоразрешение | Первородящая или повторнородящая с запланированным (до начала родов) КС, поступившая со спонтанным началом родовой деятельности, относится к данной группе. Данная группа также включает женщин со спонтанным началом родовой деятельности у которых в последующем была проведена амниотомия и/или они получали окситоцин с целью родоусиления (ускорения) |
Индуцированные | Без родовой деятельности на момент поступления и с последующей индукцией родов | Любые методы индукции родов, включая амниотомию, мизопростол, окситоцин, интрацервикальное введение катетера Фолея, ламинарий и др.* Женщины со спонтанным началом родов, получавшие окситоцин, а также амниотомией для коррекции аномалии родовой деятельности или стимуляции родов, не относятся к данной группе, однако должны быть классифицированы как "Спонтанное" начало родов |
КС до начала родовой деятельности | Родовая деятельность отсутствовала на момент поступления и было принято решение о родоразрешении путем КС (запланированное КС) | Случаи с применением индукции родов или спонтанным началом родов, родоразрешенные путем операции кесарева сечения в конечном итоге, не относятся к данной группе |
Количество плодов | Количество плодов на момент поступления на родоразрешение | Включая антенатальную гибель плода, диагностированную после 22 недель гестации или с массой 500 гр |
Одноплодная | Один плод | Двойни с потерей одного из плодов до 22 недель гестации или менее 500 гр. необходимо классифицировать как одноплодную беременность |
Многоплодная | Более одного плода | Включая случаи многоплодной беременности с антенатальной гибелью одного или нескольких плодов после 22 недель гестации или с массой 500 гр |
________________
* В Российской Федерации в эту группу следует также относить женщин, которым проводили подготовку шейки матки к родам мифепристоном.
Начало родов в типичной ситуации характеризуется появлением регулярных маточных сокращений - схваток с интервалом не менее 2 за 10 минут, которые приводят к сглаживанию шейки матки (на 50-80% от исходной длины) и раскрытию маточного зева (на 2 см и более). Преждевременное излитие вод не является критерием начала родов.
Таблица 2 (продолжение)
Определение основных характеристик, используемых в классификации Робсона
Акушерская характеристика | Определение | Примечание |
Срок гестации | Гестационный срок на момент данного родоразрешения | Основано на наиболее достоверном определении (по менструальному циклу или УЗИ на раннем сроке беременности) |
Своевременные | 37 недель и более | |
Преждевременные | Менее 37 недель | |
Положение и предлежание плода | Окончательное положение плода/предлежание перед принятием решения о родоразрешении или началом родовой деятельности | Женщин с тазовым предлежанием плода и произведенным наружным поворотом на головку, родоразрешенных в головном предлежании, необходимо классифицировать как "головное" предлежание. Женщин с антенатальной гибелью плода в поперечном положении и проведенным внутренним поворотом перед рождением, необходимо классифицировать как "тазовое" предлежание |
Головное | Головка плода является предлежащей частью | Затылочное, лицевое, лобное, а также головное предлежание с выпадением ручки необходимо отнести в данную группу |
Тазовое | Ягодицы плода или стопа или стопы являются предлежащей частью | Все виды тазового предлежания (чисто ягодичное, смешанное, ножное) |
Поперечное или косое | Продольная ось плода перпендикулярна или в косом направлении относительно продольной оси матери | Предлежат плечи плода или руки или предлежащая часть не определяется |
В некоторых группах классификации Робсона могут быть выделены подгруппы, которые помогут более детально проанализировать частоту и исходы абдоминального родоразрешения. Выделение этих подгрупп в первую очередь зависит от их размера и влияния, которое они оказывают на общие показатели. Интерпретация результатов в этих подгруппах должна проводиться только после оценки общих тенденций в 10 группах во избежание неправильного применения полученных данных.
В таблице 3 представлены наиболее часто анализируемые подгруппы.
Таблица 3
Классификация Робсона с подгруппами
Группа | Акушерская популяция |
1 | Первородящие с одноплодной беременностью в головном предлежании, |
2 | Первородящие с одноплодной беременностью в головном предлежании, |
2a | Индукция родов |
2b | КС до начала родовой деятельности |
3 | Повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, |
4 | Повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, |
4a | Индукция родов |
4b | КС до начала родовой деятельности |
5 | Все повторнородящие с одним или несколькими КС в анамнезе, с одноплодной беременностью в головном предлежании, |
5.1 | С одним КС в анамнезе |
5.2 | С двумя или более КС в анамнезе |
6 | Все первородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании |
7 | Все повторнородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе |
8 | Все женщины с многоплодной беременностью, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе |
9 | Все женщины с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе |
10 | Все женщины с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, < 37 недель гестации, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе |
