Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации

Руководителю

(наименование страховщика по обязательному государственному страхованию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с

(указывается основание для обращения (страховой случай)

.

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998. г. N 52-ФЗ)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации" я,

,

(фамилия, инициалы заявителя)

отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Ранее с заявлением о выплате страховой суммы обращался (не обращался)

(заполняется застрахованным лицом в случае обращения с заявлением о выплате страховой суммы в связи с повышением группы инвалидности; если обращался, то

.

указывается прежняя группа инвалидности, когда и куда обращался с заявлением, получал (не получал) страховую сумму, размер страховой суммы в случае ее получения)

     Выплату страховой суммы прошу произвести

(наименование учреждения,

отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета;

.

иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

.

2.

.

3.

.

     Подпись заявителя

/

/

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"____" ________________ 20____ г.

     Подпись заявителя

заверяю

(фамилия и инициалы)

(должность)

/

/

(воинское звание)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"____" _________________ 20____ г.

М.П.