Руководителю | |||||||||||
(наименование страховщика по обязательному государственному страхованию) | |||||||||||
от | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||
, |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному | ||||||||||||||
страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с гибелью (смертью) | ||||||||||||||
(указывается воинское звание, | ||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) застрахованного лица) | ||||||||||||||
и произвести выплату страховой суммы | ||||||||||||||
(указываются степень родства, фамилия, | ||||||||||||||
, а также несовершеннолетним детям, | имя, отчество (при наличии) выгодоприобретателя) | |||||||||||||
подопечным | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(указываются степень родства или иное отношение к погибшему (умершему), | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | ||||||||||||||
Выплату страховой суммы прошу произвести | ||||||||||||||
(наименование учреждения, | ||||||||||||||
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета; | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования) | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||||||||
отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, | ||||||||||||||
причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. | К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||
1. | . | |||||||||||||
2. | . |
Подпись заявителя | / | / | |||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||||
"____" ________________ 20___ г. | |||||||||||
Подпись заявителя | заверяю | ||||||||||
(фамилия и инициалы) | (должность) | ||||||||||
/ | / | ||||||||||
(воинское звание) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
"____" ______________ 20___ г. | |||||||||||
М.П. |