Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
N | "___" ______________ 20___ г. |
, | (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
проходящий военную службу в | ||||||||||||||||
, "____" ___________ ____ г. | (воинская часть) | |||||||||||||||
получил | ||||||||||||||||
увечье (ранение, травму, контузию): | ||||||||||||||||
(тяжелое или легкое) | ||||||||||||||||
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации) | ||||||||||||||||
при следующих обстоятельствах: | ||||||||||||||||
(указываются подробные обстоятельства | ||||||||||||||||
. | и причины страхового случая) | |||||||||||||||
По факту получения | ||||||||||||||||
увечья (ранения, травмы, | ||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||
контузии) уголовное дело | ||||||||||||||||
(возбуждалось (не возбуждалось); | ||||||||||||||||
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.
/ | / | |||||
(должность, воинское звание) | (подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||
М.П. | ||||||