Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы)
N | "___" ______________ 20___ г. |
, | ||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
проходящему военную службу в | , "____" ___________ ____ г. | |||||
(воинская часть) | ||||||
установлена инвалидность | группы при следующих | |||||
обстоятельствах: | ||||||
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности | ||||||
. | ||||||
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы) | ||||||
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.
/ | / | |||||
(должность, воинское звание) | (подпись) | (инициалы и фамилия) | ||||
М.П. | ||||||