Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации

N

"___" ______________ 20___ г.

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу в

,

(воинская часть)

"____"  _____________ _____ г. погиб (умер) в период прохождения военной службы при

следующих обстоятельствах:

(указываются подробные обстоятельства

.

и причины страхового случая)

исключен из списков личного состава

(фамилия и инициалы)

воинской части приказом от "____" ______________ _______ г. N ____________ на основании

свидетельства о смерти: серия ____________________, номер ___________________,

выданного "_____" ______________ _________ г.

(указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о смерти)

     По факту гибели (смерти)

уголовное дело

(фамилия и инициалы)

.

(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось, то указывается когда, кем и где находится)

     В личном деле, учетно-послужных документах

(фамилия и инициалы)

значатся:

супруг(а)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

дети

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес каждого)

мать

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

отец

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели

(фамилия, имя, отчество (при наличии), основание

.

возникновения права на получение страховой суммы, почтовый адрес каждого)

/

/

(должность, воинское звание)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.