О формировании списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, исключении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из списка в субъекте Российской Федерации по прежнему месту жительства и включении их в список в субъекте Российской Федерации по новому месту жительства

В орган исполнительной власти

(орган местного самоуправления

или государственную (муниципальную)

организацию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

,

(серия, номер, когда и кем выдан)

     зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

,

     номер телефона, адрес электронной почты:

,

(указывается при наличии)

     являюсь

законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,

законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную

дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,

представителем, действующим на основании доверенности,

прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

(число, месяц и год рождения)

     паспорт гражданина Российской Федерации:

,

(серия, номер, когда и кем выдан)

     зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

,

     место проживания

,

     страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

.

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в _____ году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в

исправительных учреждениях) в

.

(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Я,

,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата)