Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 4 сентября 2024 года)
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю | |||||||||||
Дата: | |||||||||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) | |||||||||
Данные подтверждены: | |||||||||||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||
Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и | |||||||||||
по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) | |||||||||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с | |||||||||||
частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | |||||||||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
________________
Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
Поле обязательное для заполнения.
Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
Отмечается знаком "V".
Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
Отмечается знаком "V".
Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
Нужное подчеркнуть.
* Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 34 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"