Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 4 сентября 2024 года)

2. Сведения о представителе застрахованного лица

2.1

Фамилия

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4*

Пол: муж.

жен.

2.5* Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

2.6*

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

2.7

Статус законного представителя застрахованного

Мать

Опекун

Усыновитель

лица (нужное отметить знаком "V"):

Отец

Попечитель

2.8

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

2.9

Серия

Номер

2.10

Дата выдачи

Кем выдан

2.11*

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

2.12*

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

2.13*

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

2.14*

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

е) улица

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

2.15*

Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

е) улица

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

2.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

2.17

Адрес электронной почты