Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 4 сентября 2024 года)

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование страховой медицинской организации

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

1) в форме бумажного бланка;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом

2) отказ от получения полиса

обеспечении обязательного медицинского страхования.

Номер полиса:

Отсутствует

(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию)

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен

(подпись застрахованного лица или его представителя)