Действующий

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (с изменениями на 4 сентября 2024 года)

IX. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

(Глава в редакции, введенной в действие с 1 июля 2021 года приказом Минздрава России от 26 марта 2021 года N 254н. - См. предыдущую редакцию)

121. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 39_1 Федерального закона оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3_1 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

122. Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

123. Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ежемесячно представляет в территориальный фонд:

1) не позднее пятого рабочего дня отчетного (текущего) месяца - заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, - заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 10 января 2023 года приказом Минздрава России от 13 декабря 2022 года N 789н. - См. предыдущую редакцию)

124. В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии, среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае периода действия договора менее трех месяцев), суммы авансирования медицинской организации не обеспеченного счетами на оплату медицинской помощи за предшествующий период (за исключением месяца, предшествующего месяцу подачи заявки) и суммы авансирования.

(Абзац в редакции, введенной в действие с 10 января 2023 года приказом Минздрава России от 13 декабря 2022 года N 789н. - См. предыдущую редакцию)

Сумма авансирования, указанная в заявке на авансирование, не может превышать 50 процентов в период с января по ноябрь, а в декабре - 95 процентов размера финансового обеспечения страховой медицинской организации, рассчитанного в соответствии с пунктом 139 настоящих Правил, на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование.

Абзац утратил силу с 10 января 2023 года - приказ Минздрава России от 13 декабря 2022 года N 789н. - См. предыдущую редакцию.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка объема целевых средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце, в том числе по случаям оказания медицинской помощи, принятым к оплате в предыдущие отчетные периоды, остаток целевых средств, сформированный страховой медицинской организацией за отчетный месяц, используется для оплаты медицинской помощи предыдущих отчетных периодов.

125. Заявка на получение средств на оплату счетов включает в себя следующие сведения:

1) наименование страховой медицинской организации;

(Подпункт в редакции, введенной в действие с 10 января 2023 года приказом Минздрава России от 13 декабря 2022 года N 789н. - См. предыдущую редакцию)

2) наименование территориального фонда;

3) период, за который составляется заявка на получение средств на оплату счетов;

4) реквизиты договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных лиц на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее - среднемесячная численность);

6) размер финансового обеспечения страховой медицинской организации, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам;

7) сумму средств, полученных страховой медицинской организацией по заявке на авансирование за отчетный месяц;

8) объем целевых средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по счетам на оплату медицинской помощи, полученных от территориального фонда, в том числе с учетом санкций, выставленных по результатам проведенного медико-экономического контроля, и с учетом средств авансирования, предоставленного медицинским организациям;