Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 25.05.2021 на основании приказа ФОМС от 12.04.2021 N 38н)

Период

201___ г.-

201___ г.

Вид медико-экономического контроля: (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код страховой медицинской организации (территориального фонда), получившего счета от медицинской организации

Название и код территории местонахождения страховой медицинской организации (территориального фонда)

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей

Счет

Код

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму

руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За медицинскую помощь, оказанную стационарно:

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

За медицинскую помощь, оказанную амбулаторно:

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

За медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации:

счет(ов)

реестров счетов

на сумму

руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов

на сумму

руб.

реестров счетов на сумму:

руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму:

руб.

счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму:

руб.

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму:

руб.

счетов

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму:

руб.

счетов

за превышение согласованных объемов медицинской помощи на сумму:

руб.

2.1. Не подлежит оплате

счетов на сумму

руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

Код структур-
ного подраз-
деления

Код отделе-
ния или профиля коек (для стацио-
нарной меди-
цинской помощи)

N индиви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обяза-
тельного меди-
цинского страхо-
вания

Код терри-
тории страхо-
вания

Код причины отказа в оплате

Сумма, подле-
жащая отказу в оплате

Код финан-
совых санкций

Сумма финан-
совых санкций

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму:

руб.

счетов

Код структур-
ного подраз-
деления

Код отделе-
ния или профиля коек (для стацио-
нарной меди-
цинской помощи)

N индиви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обяза-
тельного меди-
цинского страхо-
вания

Код терри-
тории страхо-
вания

Код причины отказа в оплате

Сумма, подле-
жащая отказу в оплате

Код финан-
совых санкций

Сумма финан-
совых санкций

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:

руб.

счетов

Код структур-
ного подраз-
деления

Код отделе-
ния или профиля коек (для стацио-
нарной меди-
цинской помощи)

N индиви-
дуаль-
ного счета

Период (месяц)

N полиса обяза-
тельного меди-
цинского страхо-
вания

Код терри-
тории страхо-
вания

Код причины отказа в оплате

Сумма, подле-
жащая отказу в оплате

Код финан-
совых санкций

Сумма финан-
совых санкций

Приме-
чания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской

помощи на общую сумму

руб.,

в том числе:

за медицинскую помощь, оказанную стационарно

на сумму:

руб.

за медицинскую помощь в дневном стационаре

на сумму:

руб.

за медицинскую помощь, оказанную амбулаторно

на сумму:

руб.

за медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации

на сумму:

руб.

Подраз-
деления МО

Код
отде-
ления

Период, в котором произо-
шло превы-
шение согласо-
ванных объемов (квар-
тал)

Вели-
чина превы-
шения согласо-
ванных объемов меди-
цинских услуг

Сумма, не подлежа-
щая оплате в связи с превыше-
нием согласо-
ванных объемов

Сумма, не принятая к оплате в связи с превы-
шением согласо-
ванных объемов

В т.ч.: до прове-
дения повтор-
ного МЭК

Сумма, удерживаемая в текущем месяце

Сумма, подле-
жащая удержа-
нию в после-
дующий период

1

2

3

4

5

6

7

8

9