Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 25.05.2021 на основании приказа ФОМС от 12.04.2021 N 38н)

Наименование проверяющей организации

Медицинская документация N

,

лечащий врач

N полиса обязательного медицинского страхования

Пол

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование медицинской организации

Счет N

от "

"

201

г.

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего

руб.

отделение с

по

, к/д.

;

отделение с

по

, к/д.

;

отделение с

по

, к/д.

.

Эксперт качества медицинской помощи

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "___"__________ 201___ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция

, дата "___"__________ 201___ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патологоанатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные

исследования, консультации специалистов, консилиум)

Обоснование негативных последствий нарушений в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий нарушений в диагнозе:

III. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий)

Обоснование негативных последствий нарушений в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий нарушений в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.