Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 25.05.2021 на основании приказа ФОМС от 12.04.2021 N 38н)
Приложение 3
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию
Акт экспертизы качества медицинской помощи
N_______ от "___"___________201__ г.
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
Экспертом качества медицинской помощи | |||||||
(Ф.И.О. эксперта) или идентификационный номер) | |||||||
по поручению | |||||||
(наименование направившей организации) | |||||||
Поручение N | |||||||
в связи с | |||||||
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) | |||||||
произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица | |||||||
, | |||||||
N полиса обязательного медицинского страхования | |||||||
Место оказания медицинской помощи | |||||||
(наименование медицинской организации, отделения) | |||||||
Ф.И.О. лечащего врача | |||||||
Медицинская документация N | |||||||
учетно-отчетная документация N | |||||||
Период оказания медицинской помощи: | |||||||
с "___" ___________201___ г. по "___" ___________201___ г. | |||||||
Диагноз, установленный медицинской организацией | |||||||
II. КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(подготовлено на основании экспертного заключения, являющегося неотъемлемой частью настоящего акта):
III. Заключение о выполнении медицинской организацией рекомендаций медицинских работников, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: Наличие заключения медицинского работника, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий или протокола консилиума врачей: да, нет (нужное подчеркнуть)
Цели консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
- состояние здоровья пациента,
- уточнение диагноза,
- определение прогноза,
- определение тактики медицинского обследования и лечения,
- целесообразность перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.
Наличие в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить рекомендацию(и): да, нет (нужное подчеркнуть).
Оценка полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: неисполнение, неполное исполнение (нужное подчеркнуть)
________________
Заполняется при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Констатировано неисполнение следующих рекомендаций |
Заключение эксперта качества медицинской помощи об обоснованности действий лечащего врача |
IV. РЕЗУЛЬТАТЫ
Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи | ||||||||
Выводы | ||||||||
Рекомендации | ||||||||
Сумма оплаты | руб. | |||||||
Код(ы) нарушения (нарушений): | ||||||||
Неоплата (неполная оплата) в размере | руб. | |||||||
Штраф в размере | руб. | |||||||
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации.
V. РЕКОМЕНДАЦИИ
________________