Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 25.05.2021 на основании приказа ФОМС от 12.04.2021 N 38н)

1. Дата проведения экспертизы

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста-эксперта

3. Наименование проверяющей организации

4. Наименование медицинской организации

5. Номер счета за медицинские услуги

6. N полиса обязательного медицинского страхования

7. Номер медицинской документации

8. Пол застрахованного лица

Дата рождения застрахованного лица

9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания

10. Диагноз сопутствующего заболевания

11. Сроки оказания медицинской помощи с

по

12. Стоимость оказания медицинской помощи

13. Длительность оказания медицинской помощи

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача

15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация

16. Заключение об обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствию записям в медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (с указанием краткого перечня выявленных недостатков)

17. Заключение о профильности госпитализации

Наименование медицинской организации, выдавшей направление на госпитализацию

Наименование медицинской организации, госпитализировавшей по направлению в плановом

порядке

Диагноз при направлении на госпитализацию

Профиль отделения и/или медицинской организации, в которую выдано направление

Дата госпитализации

Выводы о профильности госпитализации:

18. Заключение о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий

Наличие заключения медицинского работника, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий или протокола консилиума врачей: да, нет (нужное подчеркнуть)

Цели консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

- состояние здоровья пациента,

- уточнение диагноза,

- определение прогноза,

- определение тактики медицинского обследования и лечения,

- целесообразность перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.

Дата проведения консультации/консилиума с применением телемедицинских технологий

Наличие факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да, нет (нужное подчеркнуть).

19. ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код нарушения)

штраф (сумма, код нарушения)

Подлежит оплате

20. Проверяемый период с "___" ___________201___ г. по "___" ___________201___ г.

Срок проведения экспертизы с "___" ___________201___ г. по "___" ___________201___ г.

Дата счета:

N
п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид, N медицинской документации

Даты обращений

Код МКБ

Оплачено за медицинские услуги

Примечания

начало

конец

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего проверено случаев

.

21. Специалист-эксперт

(подпись)

Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации:

М.П.

подпись, Ф.И.О., дата подписания

"

"

20

г.