Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утратил силу с 25.05.2021 на основании приказа ФОМС от 12.04.2021 N 38н)

От

(наименование медицинской организации)

     В

(территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией

(наименование страховой медицинской организации)

согласно акт(а, -ов) медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи N____ от _______________201___ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по

застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму

рублей.

Приложения:

1) Материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на лист(е, -ах);

2)

3)

Руководитель медицинской организации

(подпись, Ф.И.О.)

"

"

201

г.

М.П.